Dépistage du cancer du sein : le droit à l’information n’est pas respecté

Résumé de l’enquête

  • L’Agence Sanitaire et Sociale de Nouvelle-Calédonie réalise la promotion de la mammographie de dépistage pour lutter contre les décès par tumeurs du sein, première cause de décès par cancer;

  • Si les tumeurs du sein représentent au moins 35 % des cas de tumeurs, en termes de décès, elles représentent 5.7 % de la mortalité totale pour l’année 2015;

  • La majorité des femmes (64 %) sujettes au dépistage organisé (de 50 à 74 ans) ont réalisé une mammographie à la suite d’une proposition de l’ASS-NC;

  • Les invitations fournies par l’ASS-NC concernant la mammographie ont été évaluées selon les 17 critères recommandés;

  • Les invitations fournies par l’ASS-NC n’abordent qu’un seul critère sur 17 (la douleur lors de la mammographie) sans mentionner les risques et les avantages de réaliser cet acte médical;

  • Les femmes sujettes au dépistage organisé ne sont pas informées des risques pour leur santé liés à cette pratique, tels que le surdiagnostic et le surtraitement impliquant mastectomie, biopsie, stress psychologique et radiothérapie pour des tumeurs qui n’auraient pas évolué en cancer ou qui n’auraient pas dégradé l’état de santé;

  • De même, aucune information sur les bénéfices relatifs minimes sur le risque de décès, estimé au mieux à 19 % (avec des études moins fiables) et au pire sans aucun bénéfice (avec des études fiables);

  • L’association Terre de Santé a sollicité le 22 septembre dernier la direction de l’ASS-NC, et la présidente du conseil d’administration, afin de revoir le plus tôt possible la stratégie de communication pour s’aligner sur les standards internationaux, ainsi que sur des bases déontologiques et éthiques irréprochables afin d’informer de façon satisfaisante les femmes sujettes au dépistage organisé.

Estimations  appliquées aux 6480 femmes calédoniennes dépistées en 2015, en admettant qu’elles aient été dépistées tous les 2 ans pendant 10 ans (1)

Bénéfices

Risques

0 décès par cancer du sein évité selon les études les plus fiables

5 décès par cancer du sein évités selon les études les moins fiables

Entre 30 et 52% de diagnostics de traitement inutile de cancer

+31 % d’intervention chirurgicale au niveau du sein supplémentaire (2) ;

+ 34 % de radiothérapies ou « rayons» supplémentaires engendrant pour ces cas (2) +78 % de décès par cancer du poumon et + 27 % par maladie cardiaque.

0 à 1 cas de cancer du sein à cause de l’exposition aux rayons lors de la mammographie

près de 650 cas inutiles de stress psychologique important, suite par exemple à une biopsie, pour un faux positif, avec l’annonce d’un état de maladie infirmé par la suite

  1. Les autres chiffres des calculs sont issus de l’étude 2013 de la fondation Cochrane  
  2. Le chiffre absolu ne peut -être calculé, le  nombre de mastectomie ou radiothérapie pratiquées n’est malheureusement pas communiqué par l’Agence

Etes-vous sujettes au dépistage organisé du cancer du sein ?

Au mois d’octobre, les autorités sanitaires calédoniennes réalisent la promotion des mammographies de dépistage pour lutter contre les décès par cancer du sein. Si vous êtes âgées de 50 et 74 ans, vous allez recevoir (peut-être que cela est déjà fait) un courrier d’information pour vous inviter à vous faire dépister.

Ce dépistage n’est pas obligatoire. Selon l’Agence Sanitaire et Sociale de Nouvelle-Calédonie qui réalise sa promotion, il a pour objectif premier de réduire la mortalité par cancer du sein”, avec une invitation personnalisée” pour réaliser gratuitement un examen de dépistage auprès d’un radiologue agréé de son choix”. Selon les données de l’ASS-NC, environ 25 % des femmes âgées de 50 à 74 ans se font dépister (soit 6 480 femmes sur 26 570 en 2015). L’objectif opérationnel de l’Agence est d’augmenter la participation au dépistage jusqu’à 70 % des 26 570 femmes, soit 18 599.

Terre de Santé, en tant qu’association citoyenne milite pour l’évaluation indépendante des politiques de santé publique et pour que la population soumise à des actes médicaux reçoivent l’information la plus objective, loyale et scientifique possible. C’est bien dans cette mission et cet intérêt d’améliorer la santé publique que nous avons réalisé une évaluation de la qualité de l’information fournie par l’ASS de Nouvelle-Calédonie, aussi bien auprès des citoyennes que des professionnels de santé.

Exemple de la brochure destinée au grand public avec la mention de la douleur lors de la mammographie.

Pourquoi réaliser un tel travail pour les citoyennes calédoniennes ?

Malheureusement, le dépistage organisé par mammographie n’est pas une pratique qui fait l’unanimité pour lutter contre la mortalité par cancer du sein et le nombre d’actes médicaux lourds (mastectomie, radiothérapie, etc.). Cette pratique est aujourd’hui au coeur d’une controverse scientifique solide, détaillée, et soutenue par des dizaines de publications scientifiques internationales, publiées dans les journaux scientifiques les plus prestigieux.

Ces publications internationales remettent en question l’efficacité des mammographies de dépistage pour réduire la mortalité par cancer du sein, et alertent sur l’augmentation du nombre de traitements lourds et invasifs tels que les ablations des seins ou les radiothérapies. Ces travaux internationaux mettent également en évidence un risque de surdiagnostic et de surtraitement important.

L’ensemble de ces informations nous invitent à prendre du recul face à la mammographie de dépistage et à correctement évaluer la qualité de l’information donnée aux femmes sujettes au dépistage en Nouvelle-Calédonie, par l’ASS.

Les dessous de l’enquête et de l’évaluation objective

Selon les travaux du collectif français “Cancer Rose” qui réalise un travail d’information indépendant sur les avantages et les inconvénients du dépistage organisé, nous disposons de 17 critères issus de deux publications scientifiques internationales .

Ces travaux d’importance ont mis en évidence des points précis qui doivent être présentés et expliqués à toutes les femmes sujettes au dépistage, dans le but de prendre une décision éclairée face à cet acte médical, qui, vous allez le voir, n’est pas si anodin que cela.

Ainsi, nous avons évalué la qualité des informations transmises aux femmes sur les différents supports qui existent :

  • Le dépliant d’information pour le grand public, le plus important car c’est lui qui sera mis directement dans les mains des citoyennes concernées (à télécharger ici);

  • Le site internet de l’ASS qui détaille la mammographie de dépistage, car c’est le seul support internet public local que les citoyennes pourraient être amenées à consulter (à consulter ici);

  • Le dépliant d’information à destination des professionnels de santé (à télécharger ici);

  • Le rapport d’activité de l’ASS (2016) sur le dépistage du cancer du sein, qui pourrait être lu par des citoyennes concernées (à télécharger ici).

Nous avons décidé de classer le niveau des informations présentées dans les supports évalués en trois catégories :

  • Verte : “Abordé avec détails”. C’est ce que nous attendons de nos autorités de santé, qu’elles abordent l’ensemble des critères et que ces derniers soient clairement expliqués avec force de détail suffisant pour prendre une décision éclairée.
  • Orange : “Abordé, mais incomplet”. Le point est ici mentionné, mais il n’est pas complet, imprécis et ne permet pas de se faire une idée correcte de la pertinence de l’information délivrée.
  • Rouge : “Aucune mention”. C’est ce que nous attendons bien entendu le moins. Tous les critères doivent au moins être abordés même de façon incomplète. Une majorité de rouges représente une sous-information avec des possibles conséquences sur une prise décision objective et éclairée.

En nous basant sur le travail d’évaluation réalisée par le collectif “Cancer Rose”, nous vous présenterons en plus les résultats de cette évaluation pour la brochure officielle de l’Institut National du Cancer (INCA), une brochure mentionnée sur le site internet de l’ASS (et donc possiblement consultée par les citoyennes calédoniennes).

Finalement, nous avons sollicité le collectif Cancer Rose pour évaluer la brochure destinée au grand public de Nouvelle-Calédonie. C’est le Dr Cécile Bour, radiologue spécialisée en imagerie médicale et radiodiagnostics, qui nous délivrera son interprétation avec une expertise et un recul plus que bienvenu.

Des résultats inquiétants

Selon nos résultats présentés dans le tableau suivant, nous ne pouvons que nous alarmer de la qualité des informations fournies aux femmes sujettes au dépistage. Le dépliant d’information destinée aux femmes sujettes aux dépistages n’aborde que le 17ème point, celui qui concerne la douleur lors de la mammographie, et de manière bien imparfaite. Ainsi, la brochure éditée par l’Institut National du Cancer estime que la mammographie peut être désagréable et douloureuse, contrairement à l’ASS qui estime, elle, que la mammographie n’est pas douloureuse.

Les 16 autres points, tous très important pour faire un choix éclairé, ne sont pas mentionnés (en rouge).

Ces résultats constituent une atteinte pour l’accès à l’information des femmes qui seront dépistées. Ces résultats nous indiquent que les femmes présentes en Nouvelle-Calédonie ne disposent pas des informations minimales pour connaître les avantages et les risques en réalisant une mammographie de dépistage.

L’évaluation de la qualité de l’information sur le site internet de l’ASS sur le dépistage du cancer du sein est elle aussi très inquiétante. Sur les 17 critères objectifs et scientifiques, seul le risque de surdiagnostics est abordé de manière très incomplète sans permettre aux lecteurs de prendre conscience des enjeux et des risques impliqués par un surdiagnostic.

Ce point est pourtant capital, comme vous allez le voir plus bas dans cette enquête.

Finalement, le dépliant à destination des professionnels et le rapport d’activité de l’ASS ne mentionnent aucun des points soulevés par les publications scientifiques internationales. Ces deux supports n’étant pas destinés par nature au grand public, on ne peut pas émettre des critiques ouvertes, quand bien même cela aurait été bien évidemment un point très positif.

Nous regrettons que le rapport d’activité de l’Agence ne mentionne pas le nombre de mastectomies, de radiothérapies, ou de chimiothérapies, des actes médicaux censés diminuer avec la mammographie de dépistage.

Pris globalement, l’ensemble de cette évaluation met en lumière un défaut majeur d’informations précises, importantes et scientifiques pour permettre à toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans de prendre une décision en âme et conscience, ou “éclairée” selon le code de la santé publique, par rapport à la mammographie de dépistage.

À titre de comparaison, la brochure officielle issue de l’INCA n’aborde que cinq points, dont quatre imparfaitement ou de manière incomplète, laissant les femmes sujettes au dépistage organisé sans indication pour 12 critères majeurs dans la prise de décision. De fait, mentionner la brochure de l’INCA sur le site internet de l’ASS ne constitue pas une aide pour réaliser un choix éclairé et objectif. Cette brochure a d’ailleurs été vivement critiquée par l’association “Cancer Rose”, dont l’évaluation est accessible ici.

Pourquoi ce défaut d’information est-il préjudiciable pour la santé des femmes sujettes au dépistage ? Pour plusieurs raisons, dont certaines assez préoccupantes et soutenues par une controverse scientifique sérieuse.

Dépistage organisé : des risques largement sous-estimés et des bénéfices surestimés

En Nouvelle-Calédonie, le cancer du sein est la première cause de mortalité par cancer. Il représentait 30.5 % des cas de cancers en 2013, et il était responsable de la mort de 20 femmes en 2014 et 35 en 2015. Toutefois, 613 femmes sont décédées en 2015, dont 35 à la suite d’un cancer du sein, soit 5.7 %, un pourcentage supérieur à la moyenne nationale (4.2 %).

En Nouvelle-Calédonie, 26.570 femmes sont éligibles à la mammographie de dépistage (de 50 à 74 ans). Selon les chiffres officiels de 2016, 49.9 % des cancers du sein ont été diagnostiqués chez les femmes de cette tranche d’âge.

Quel effet du dépistage organisé sur la mortalité ?

L’objectif premier de l’Agence Sanitaire et Sociale est de réduire la mortalité. Dans l’idéal, si la moitié des cas surviennent effectivement chez les femmes âgées de 50 à 74 ans, le dépistage pourrait réduire de moitié cette mortalité. Malheureusement, la réalité scientifique des bénéfices du dépistage sur la mortalité sont au mieux très faible, et au pire nul.

Selon les résultats les plus sérieux sur l’efficacité du dépistage organisé sur la mortalité publiée par la prestigieuse revue Cochrane en 2013 , les seules trois études méthodologiquement fiables ne démontrent aucun bénéfice du dépistage sur la mortalité du cancer du sein.

Toutefois, si l’on prend en compte seulement les quatre études méthodologiquement moins fiables, à cause d’un problème de randomisation des patientes, le bénéfice sur la mortalité pourrait être de 25 %, sur 10 ou 13 ans de suivi. Si toutes les études sont prises en compte, méthodologiquement faibles ou non, le risque relatif de mourir d’un cancer du sein est réduit de 19 %.

Les auteurs de cette étude internationale estiment qu’avec un bénéfice moyen de 15 % sur la mortalité par cancer du sein des femmes dépistées, une femme sera sauvée toutes les 2 000 femmes dépistées pendant 10 ans.

Ce risque dit relatif fait partie des critères qui doivent être mentionnés aux femmes, mais il est jugé trompeur par la communauté internationale puisqu’il ne permet pas d’évaluer correctement le risque absolu de mourir d’un cancer du sein. Ainsi, le risque absolu en Nouvelle-Calédonie est de 5.7 % . Si l’on calcule le nouveau risque absolu grâce au dépistage organisé, incluant les études moins fiables (-19 % de risque), il sera de 4.6 %. La différence théorique est très faible.

Quel bénéfice sur la mortalité sommes-nous en mesure d’attendre en Nouvelle-Calédonie ?

Selon les chiffres publiés dans la Cochrane Collaboration en 2013 et le nombre de mammographies réalisées en 2015 (6 480), cela représenterait entre 0 à 5 décès évités par cancer du sein.

À titre de comparaison, en 2015, 35 femmes sont décédées d’un cancer des bronches et des poumons; 141 femmes d’une maladie de l’appareil circulatoire (cardiopathies ischémiques, insuffisance cardiaque, etc.) ou encore 148 d’une tumeur autre que celle du sein.

Quels risques de subir un surdiagnostic et un surtraitement ?

Malheureusement, le dépistage par mammographie peut amener à être victime d’un surdiagnostic et d’un surtraitement. Par surdiagnostic, on entend toutes les femmes qui se verront attribuer un cancer qui n’aurait eu aucune conséquence sur la santé durant toute sa vie. Cela peut entraîner un surtraitement, éventuellement lourd, tel qu’une ablation du sein (mastectomie), une chimiothérapie ou une radiothérapie inutile.

D’une manière générale, la grande concertation citoyenne réalisée en 2016 sur ce sujet pointe du doigt le manque de communication à ce sujet et la sous-estimation du risque de surdiagnostic et de surtraitement. Un risque pourtant existant, dont la fréquence est estimée à au moins 19 femmes touchées toutes les 1 000 femmes dépistées pendant 20 ans selon la fréquence recommandée tous les deux ans. Un risque de surdiagnostic à mettre en perspective avec les femmes effectivement sauvées par le dépistage organisé estimé entre 0 (efficacité nulle) et 6 (efficacité maximale) .

Le surdiagnostic toucherait en France 3 800 femmes dépistées par an, selon les calculs réalisés par la revue indépendante Prescrire. Ce surdiagnostic, qui n’est malheureusement pas mentionné par les autorités sanitaires calédoniennes, peut entraîner une augmentation importante des ablations des seins et de radiothérapie. Selon la revue Cochrane, qui nous fournit les résultats les plus sérieux et complets, le dépistage augmente d’au moins 31 % le nombre de mastectomie et tumorectomie du sein.

Plus grave, on recense également une augmentation de 34 % des cas de radiothérapies chez les femmes dépistées. Une pratique qui est loin d’être anodine puisque selon ces chercheurs internationaux elle pourrait être la cause de dommages aux artères coronaires et au développement d’une insuffisance cardiaque chez les femmes dépistées. Ces femmes-là pourraient être touchées par une surmortalité de 78 % par cancer du poumon, et de 27 % par maladies cardiaques (en risque relatif).

En résumé, si l’on applique ces chiffres sur les femmes calédoniennes en 2015 on obtiendrait un surdiagnostic touchant 32 femmes.

Nous regrettons que les nombres de mastectomies, tumorectomies  ou radiothérapies liées au cancer du sein pratiqué annuellement ne soient malheureusement pas communiqués par l’Agence pour calculer les nombres absolus de ces effets du surdiagnostic sur les patientes calédoniennes.La mammographie de dépistage détecte les petites tumeurs

C’est là tout l’enjeu de la mammographie de dépistage, en permettant la détection de petites tumeurs inférieures à 2 cm, comme l’indique l’ASS sur son site internet. Ils partent ainsi du principe que plus la tumeur sera détectée tôt, plus elle sera petite, et moins le traitement sera agressif et les chances de guérison meilleures.

Ce point est très présent dans la brochure de l’ASS :

“On sait aussi que plus un cancer est dépisté tôt, plus son traitement est simple et les chances de guérison meilleures.”

Ou bien ceci :

“Plus un cancer est dépisté tôt, plus son traitement est simple”

Malheureusement, l’ASS se base sur un modèle linéaire de l’évolution du cancer qui ne tient pas compte d’un modèle alternatif, plus réaliste, qui ne permet pas de prédire l’évolution d’une tumeur, sa régression, sa stagnation ou sa rémission.

Le Dr Bour du collectif Cancer Rose précise que comme on ne connaît pas l’histoire naturelle de la maladie, le « tôt » et « tard » ne veulent rien dire. Un petit cancer n’est pas forcément gentil, et n’est pas forcément synonyme de détecté tôt.” Le Dr Bour précise que plus la lésion dépistée est petite d’ailleurs, et plus est grande la probabilité qu’on ait à faire à un surdiagnostic.”

Des études internationales de plus en plus nombreuses démontrent ainsi que la taille des tumeurs dans le dépistage du cancer du sein est un mauvais indicateur pour prédire une évolution favorable ou défavorable (on parle de pronostic) . Ce n’est pas la taille des tumeurs qui devraient être prises en compte, mais les caractéristiques moléculaires ou biologiques, de bien meilleurs indicateurs selon ces études internationales. En effet, l’ensemble de ces travaux accessibles à tous les professionnels de santé démontrent que le pronostic des tumeurs avec des caractéristiques favorables était indépendant de la taille de la tumeur.

Un risque de cancer radio-induit et de stress important

C’est un point qui n’est pas mentionné par nos agences sanitaires, sous la justification d’une fréquence extrêmement faible. En effet, entre 1 à 20 cancers du sein pourraient apparaître à cause d’une mammographie de dépistage pour 100 000 femmes dépistées. Ce risque qui intègre la balance “bénéfice/risque” du dépistage doit être mentionné à toutes les femmes dans l’optique de réaliser un choix éclairé. Selon les données de l’année 2015, ce risque signifie qu’une femme sur les 6 480 ayant réalisé une mammographie pourrait avoir un cancer radio-induit. Si l’objectif opérationnel de l’ASS-NC fixé à 70% de participation des femmes de 50 et 74 ans était atteint, nous pourrions attendre entre 0 et 4 cancers radio-induits (18 599 mammographies).

Le stress est également une composante majeure à prendre en compte, mais oubliée de la brochure explicative de l’ASS. Pourtant, un nombre très important de femmes dépistées peuvent subir un stress psychologique important, et éventuellement une biopsie, pour un faux positif, avec l’annonce d’un état de maladie infirmé par la suite.

Sur 2 000 femmes dépistées tous les deux ans pendant 10 ans, 200 d’entre elles subiront un faux positif. Toujours selon les chiffres de 2015, cela concernerait près de 650 femmes calédoniennes.

Et que dit l’OMS dans tout cas?

Il est courant de se référer à la position officielle de l’Organisation Mondiale de la Santé pour avoir un avis institutionnel fort sur un sujet de santé publique. Sur la question des avantages et des inconvénients de la mammographie de dépistage disponible sur le site d’internet de l’OMS, nous ne trouvons malheureusement aucune mention des risques encourus. Aucun critère utilisé dans notre enquête n’est mentionné par l’OMS.

Voilà l’information dédiée sur leur site internet :

La mammographie est la seule méthode de dépistage aux résultats tangibles. Elle permet de réduire la mortalité par cancer du sein de 20 à 30% chez les femmes de plus de 50 ans des pays à revenu élevé lorsque le taux de dépistage est supérieur à 70% (IARC, 2008). Le dépistage par mammographie est très complexe et demande d’importantes ressources, et aucune recherche n’a été menée quant à son efficacité dans les pays où les ressources sont limitées”.

En ce qui concerne les bénéfices de la mammographie de dépistage, l’OMS annonce entre 20 et 30 % de réduction de la mortalité, des chiffres comparables aux études les moins fiables mentionnées par l’étude de la Collaboration Cochrane. D’ailleurs nous nous étonnons que la méta-analyse de la revue Cochrane n’ait pas été prise en compte dans la position de l’OMS.

Pour une information complète et objective des femmes

26 570 femmes seraient ciblées pour un dépistage du cancer du sein qui a tué 20 femmes en 2014 et 35 en 2015.  Si l’on s’en tient aux études scientifiques les plus sérieuses, celles qui doivent primer dans l’élaboration de politique de santé publique efficace avec une balance “bénéfice/risques” favorable, la mammographie de dépistage n’aurait pas démontré de bénéfice sur la mortalité jusqu’à 13 ans de suivi. Ces résultats scientifiques mettent à mal l’objectif premier de l’ASS-NC.

Plus grave, la mammographie de dépistage peut entraîner un risque important de surdiagnostic et de surtraitement comme le démontrent les résultats des études présentés dans cette enquête, avec l’augmentation d’au moins 31 % et 34 % des mastectomies, des tumorectomie et des radiothérapies, respectivement. Des actes médicaux lourds qui devraient normalement être revus à la baisse, et qui touchent des femmes sans cancer apparent ou bien qui n’auraient pas dégradé l’état de santé durant la vie.

À cela, nous pouvons rajouter les faux positifs qui peuvent entraîner une détresse psychologique importante à la suite de l’annonce d’un cancer, et qui pourraient entraîner une biopsie, jusqu’au nouveau diagnostic enfin rassurant.

Selon une synthèse de la littérature scientifique publiée en 2016, la mammographie de dépistage ne serait « bénéfique que pour les femmes minutieusement choisies sur des critères et des risques individuels plutôt que de cibler des populations entières », et rajoutant que « les nouvelles thérapies et l’amélioration des traitements semblent être les causes les plus fiables pour améliorer le taux de survie des femmes atteintes d’un cancer, plutôt que le dépistage organisé ».

Le Dr Cécile Bour du collectif Cancer Rose concède que cette brochure n’est clairement pas à la hauteur”. Les standards imposés par la déontologie médicale ne seraient pas remplis, malheureusement, dans cette brochure. Le Dr estime finalement que les femmes de Nouvelle-Calédonie auraient droit à mieux, au même titre que toutes les autres…”

L’ensemble de ces informations, scientifiques et objectives ne sont aujourd’hui pas mises à disposition des femmes présentes en Nouvelle-Calédonie et sujettes au dépistage. Toutes ces informations, et bien d’autres, doivent pourtant être accessibles à ces femmes selon deux publications internationales. Cela est d’autant plus important, car au moins 64 % des femmes ayant réalisé une mammographie l’ont faite suite à une proposition de l’ASS-NC, avec toutes les lacunes développées dans cette enquête.

Nous rappelons que la grande concertation citoyenne réalisée en 2016 en France avait pourtant mis l’accent sur le besoin urgent et important d’informer correctement et intégralement les risques et les bénéfices attendus pour les femmes qui seront invitées au dépistage. Nous rappelons également les ambitions prometteuses de l’actuel plan de santé Do Kamo, visant à améliorer la santé des Calédoniens, mais aussi à évaluer la pertinence des politiques de santé publique, et de pouvoir réaliser d’importante économie pour le territoire.

C’est à ce titre que nous avons interpellé le directeur de l’ASS (M. Rouchon) et la Présidente du Conseil d’Administration (Mme Eurisouké) sur le manque d’information flagrant à destination du grand public (voir notre courrier en date du 22 septembre 2017). Nous avons ainsi demandé si des documents remplissant les 17 critères internationaux seraient prochainement à disposition du public, et, dans tous les cas, nous demandons à  intégrer dès que possible un groupe de travail afin de participer à l’élaboration d’une campagne d’information sur le dépistage du cancer, en accord avec la littérature internationale, la déontologie et l’éthique médicale.

Nous demandons également à ce que le nombre annuel des mastectomies, tumorectomies  et radiothérapies liées au cancer du sein soit communiqué le plus rapidement possible par l’Agence Sanitaire et Sociale de Nouvelle-Calédonie. Nous estimons cette donnée indispensable pour qu’une évaluation et un suivi suffisants du programme de dépistage organisé soient réalisés.

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