Vaccin anti-pneumocoque obligatoire : l’émotion prime sur la raison

 

Depuis le 23 mars 2017, le vaccin anti-pneumococcique (Prevenar ®) est obligatoire pour tous les nourrissons nés en Nouvelle-Calédonie. Une obligation votée avec des données épidémiologiques vieilles de 10 ans et très incomplètes, qui ne répond à aucune  urgence sanitaire (absence de décès ou séquelle depuis 3 ans), et dans un contexte défavorable :  recrudescence de souches qui ne sont pas ciblées par le Prevenar ®, à l’origine de 93.2 % des méningites depuis 2 ans.

Une obligation vaccinale de plus avec le Prevenar ®

Lors de la séance publique du 23 mars 2017 au Congrès de la Nouvelle-Calédonie, les élus ont voté à l’unanimité le projet de loi du pays instituant l‘obligation vaccinale des vaccins anti-pneumocoque (Prevenar 7 ® et Prevenar 13 ®, commercialisés par Pfizer) avant l’âge de 1 an. Le schéma vaccinal implique donc, obligatoirement, 3 injections à 2, 4 et 11 mois avec le Prevenar 13 ®.

Sans remettre en cause les bienfaits et l’intérêt de la vaccination, il est primordial de débattre sur la nécessité d’une obligation vaccinale en fonction de chaque vaccin, du contexte épidémiologique local, et des dernières données scientifiques indépendantes.

Notre association a pu se procurer l’ensemble des documents, échanges et lettres entre toutes les institutions (le Gouvernement, le Congrès, la Direction des Affaires Sanitaires et Sociales), les élus, et les professionnels de santé sollicités pour voter ou non cette nouvelle obligation.

Nous vous proposons l’analyse détaillée du rapport spécial de Madame Ithupane TIEOUE (membre de la commission permanente), ainsi que les principaux arguments soutenus par le Dr GRANGEON, chef du service de santé publique et médecin inspecteur, lors des débats publics filmés.

Vous allez découvrir dans cette analyse factuelle, minutieuse et scientifique de la situation calédonienne, que les élus n’ont eu en leur possession que très peu d’informations épidémiologiques, le plus souvent obsolètes, et aucune information scientifique issue de la littérature indépendante. La situation sanitaire calédonienne n’invitait cependant pas à voter cette nouvelle obligation.

Le point sur le pneumocoque

Le pneumocoque est une bactérie, Streptococcus pneumoniae, qui présente de nombreuses variantes, nommées sérotypes. Ces sérotypes sont composés de différentes capsules (des polyosides ou polysaccharides, des sucres en réalité) qui les enveloppent. Plus d’une centaine de sérotypes différents existent, nommés par une lettre (par exemple : 1 ou 23F). Le vaccin Prevenar 13 ® protège donc contre 13 sérotypes, les plus fréquents : 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F.

Cette bactérie est essentiellement présente dans la zone du nasopharynx (nez et gorge). On estime que 40 à 68 % des enfants de moins de 3 ans seraient porteurs d’un pneumocoque, sans toutefois provoquer de symptômes (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14735632).

Le pneumocoque peut être  responsable d’infections dont les plus fréquentes sont des otites, sinusites, pneumonies, aux complications beaucoup plus graves, comme les septicémies et les méningites (infections invasives). Ces formes graves peuvent entraîner des séquelles ou même la mort.

Selon la Société Française de Pédiatrie (voir ici), les septicémies et les méningites à pneumocoques touchent essentiellement les enfants de moins de 2 ans et les adultes de plus de 65 ans. Plus précisément, 70 % des méningites surviennent avant 2 ans, alors que les plus de 65 ans sont presque exclusivement touchés par des septicémies.

Ainsi, on retient généralement comme critères majeurs pour évaluer l’impact du pneumocoque, l’incidence des infections invasives, à savoir les septicémies et les méningites, ainsi que le taux de mortalité et de séquelles chez les personnes touchées.

Quels arguments de la DASS pour justifier l’obligation vaccinale ?

La Direction des Affaires Sanitaires et Sociales (DASS-NC), représentée par le Dr GRANGEON, et le rapport spécial lu au Congrès, proposent de rendre obligatoire le vaccin Prevenar ® en invoquant :

  1. Une incidence des infections invasives à pneumocoques très élevée en Nouvelle-Calédonie, par comparaison à la France
  2. Une couverture vaccinale insuffisante
  3. Des raisons de santé publiques évidentes, néanmoins non détaillées
  4. La prévention de nombreuses épidémies par le caractère obligatoire du vaccin

L’incidence des infections invasives et des méningites

Selon le rapport spécial porté à la connaissance des élus, l’incidence des infections invasives à pneumocoques serait « 4 à 6 fois supérieure en Nouvelle-Calédonie à celle de la métropole ». Une incidence qui aurait conduit « à son introduction dans le calendrier vaccinal, en tant que recommandation, pour tous les enfants de 2 mois à 2 ans à partir de 2006. » (page 10 du rapport spécial).

Au cours de la séance publique du 23 mars 2017, le chef du service de santé publique de la DASS-NC alors présent pour répondre aux questions des élus précise « qu’on avait des taux qui étaient 4 à 6 fois supérieurs à la métropole, en fonction des départements« .

Des estimations qui peuvent être perçues comme alarmantes en première lecture, mais qui se réfèrent en réalité à la situation sanitaire de 2006 pour la Nouvelle-Calédonie. Les élus ont voté cette obligation avec des données épidémiologiques datant d’il y a plus de 10 ans, des chiffres très éloignés de la situation sanitaire des 3 dernières années.

A la page 11 du rapport spécial, un tableau synthétise le nombre moyen de cas incidents, l’incidence pour 100 000 habitants, le nombre moyen de décès par an ainsi que le nombre moyen d’enfants avec des séquelles par an à cause des méningites à pneumocoques.

Imprime-écran du tableau présenté à la page 11 du rapport spécial sur la vaccination, concernant l’incidence des infections invasives aux pneumocoques.

Ces résultats indiquent pour la dernière période (2010-2013) qu’il n’y a eu aucun enfant ayant présenté des séquelles et 1 seul décès sur les 4 années observées (en moyenne).

A la lumière de ces premiers éléments, nous n’identifions pas d’urgence sanitaire ou “de raisons de santé publique évidentes” pour justifier cette obligation.

Quant aux données épidémiologiques plus récentes, issues des analyses réalisées par l’IPNC, les voici résumées dans le tableau suivant :

  • Comparaison des incidences des infections invasives et des méningites en Nouvelle-Calédonie et en France (*) pour les années 2013, 2014, 2015 et 2016.
Incidence des infections invasives

pour 100 000 habitants

Incidence des méningites

pour 100 000 habitants

Année Nouvelle-Calédonie France Nouvelle-Calédonie France
2013 13,39 (1.3 fois supérieure) 10 NA (**) 0,9
2014 13,02 (1.5 fois supérieure) 8,5 0 (aucun cas) 0,7
2015 16,97 (1.9 fois supérieure) 9,1 1,49 (2.5 fois supérieure) 0,6
2016 20,7 (2 fois supérieure) 9,9 2,91 (3 fois supérieure) 0,95

*Données nationales de l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) – Réseau EPIBAC – Bulletin du réseau de surveillance des infections invasives bactériennes (consulté le 28 mars 2017).

**Données non disponibles pour les méningites en Nouvelle-Calédonie. Notre demande auprès du Directeur de la DASS en date du 25/07/2017 pour la communication de ces données n’a jamais reçu de réponse.

L’incidence des infections invasives à pneumocoque en NC était entre 1.3 et 2 fois supérieure à celle de la métropole entre 2013 et 2016. Nous sommes très loin des « 4 à 6 fois supérieure » annoncés par le Dr GRANGEON de la DASS.

Qu’en est-il des méningites, dont celles qui touchent les enfants ?

L’étude des méningites et de leurs sérotypes (l’identité de la souche) sont des critères majeurs dans l’élaboration d’une politique vaccinale adaptée. Nous n’avons malheureusement que des informations incomplètes pour les années 2016, 2015 et 2014 (communication de données également demandée dans la lettre du 25/07/2017, aujourd’hui sans réponse).

Sur les données disponibles les plus récentes (2014, 2015, 2016) l’incidence des méningites à pneumocoque est en moyenne 2 fois plus élevée en NC qu’en métropole (1.5 contre 0.8 pour 100 000 habitants).

Ces incidences sont tout à fait rassurantes eu égard à la situation d’autres pays développés. Les USA possèdent une incidence annuelle de méningites à pneumocoque pour 100 000 habitants comprise entre 0,9 et 1,9 selon le Center for Disease Control and Prevention (CDC).

Au Canada, selon la Fondation de Recherche sur les méningites, l’incidence des méningites à pneumocoque est qualifiée de « rare » avec 1 à 2 cas pour 100 000 habitants.

  • Comparons l’incidence des infections invasives à pneumocoques entre des pays développés ayant largement recours à la vaccination, pour les années 2013 et 2014.
Incidence des infections invasives à pneumocoques pour 100 000 habitants
Année France Nouvelle-Calédonie Finlande Danemark Pays-Bas Norvège Suède
2013 10 13,39 13,3 15 15,5 12,3 13,8
2014 8,5 13,02 12 12,1 12,4 11,3 11

On retrouve des incidences comparables, la Nouvelle-Calédonie ayant des taux similaires aux autres pays où le vaccin n’est pas obligatoire.

Quelles sont les souches à l’origine des méningites chez l’enfant en NC ?

Selon les données fournies par l’IPNC, il n’y a eu aucune méningite à pneumocoque chez l’enfant de moins de 16 ans durant l’année 2014. Pour la même population, en 2015, une seule méningite a été observée. Nous déplorons l’absence de sérotypage sur ce cas.

En 2016, sur les 5 cas de méningite observés chez les moins de 16 ans, aucune des souches n’est protégée par le vaccin (type 10 et 12).

Plus généralement, sur l’année 2016, l’IPNC a identifié 57 souches invasives, dont seulement 5 appartiennent aux sérotypes vaccinaux (8.8% des cas). Autrement dit, depuis 2014, il n’y a eu en Nouvelle-Calédonie aucun décès par méningite à pneumocoque, et les sérotypes responsables des cas de méningite ne sont pas couverts par la vaccination. Ces résultats semblent indiquer que nous dépassons, ou avons déjà dépassé, les limites des bénéfices de cette vaccination (ce point sera détaillé ci-dessous, études scientifiques à l’appui).

Toutefois, le sérotypage incomplet des infections invasives rend les analyses indépendantes délicates. Nous avons faits plusieurs demandes pour obtenir ces chiffres publics. Nous n’avons jusqu’à présent jamais reçu de réponse.

Quelle couverture vaccinale pour le vaccin anti-pneumococique ?

Cette information est indisponible aux élus dans le rapport spécial, qui n’en ont pris connaissance que lors de la séance publique du 23 mars 2017 quand le chef du service de santé publique de la DASS a indiqué que le vaccin anti-pneumococcique bénéficie d’un « taux de vaccination qui est relativement bon, qui est à peu près de 90 % mais qui reste encore insuffisant, il y a toujours des décès« .

D’après les données publiées par la DASS, il n’y aurait qu’un seul décès tous les 4 ans (0,25 par an). Pour rappel, cette donnée est absente de 2014 à nos jours. Dans ces conditions, rendre obligatoire un vaccin dont la couverture est déjà de 90% a des chances infimes d’éviter le moindre décès.

La qualification par le chef du service de santé publique de la DASS  “d’excellente” quant à la couverture vaccinale australienne et de “relativement bonne” pour celle de la Nouvelle-Calédonie, a de quoi surprendre : les taux de couverture dans ces deux pays sont identiques, à 90%.  Cette couverture atteste d’une très forte adhésion de la population calédonienne, sans avoir le besoin de passer par une obligation, restriction de la liberté individuelle fondamentale du droit à disposer de son corps.

Quelle est l’efficacité du Prevenar ® sur les infections invasives ?

Une étude publiée en 2015 dans un prestigieux journal, le Lancet Infectious Disease, et réalisée par une équipe britannique des services de santé publique, indique qu’après 8 ans d’utilisation du vaccin Prevenar ®, l’incidence des infections invasives à pneumocoques a chuté de plus de 50 %.

En revanche, ces travaux mettent en lumière un effet pervers du vaccin, avec le remplacement des souches vaccinales par d’autres souches non couvertes. Ils constatent une augmentation récente des infections invasives causées par les sérotypes non ciblés par le vaccin actuel (à 13 valences), tout particulièrement chez les enfants de moins 5 ans, concluant que « si cette augmentation se poursuit, il est probable que les bénéfices maximaux avec le programme de vaccination avec le Prevenar 13 ® aient déjà été atteints« .

Ces résultats sont soutenus par une récente publication dans le Lancet Respiratory Medicine, qui indique que la fréquence des souches non couvertes par le vaccin Prevenar 13 ® a augmenté de 62 % après l’introduction du vaccin. Ces résultats invitent à la plus grande prudence.

Plus récemment, une synthèse et méta-analyse publiée dans le Lancet Global Health, indique qu’une fenêtre de 8 à 10 ans de vaccination avec les vaccins anti-pneumococciques permet de réduire de 90 % les infections invasives à pneumocoques. 

Ainsi une fenêtre moyenne de 9 ans de vaccination semble apporter le maximum de bénéfice. En Nouvelle-Calédonie, où nous vaccinons avec le Prevenar depuis plus de 10 ans, nous pourrions avoir atteint les bénéfices maximaux en lien avec cette vaccination.

Cet effet pervers de la vaccination anti-pneumococcique, largement démontré dans la littérature scientifique, n’a pas été énoncé ni dans le rapport ni au cours du débat. Ce point est pourtant critique, car sur les années 2016 et 2015, 103 souches invasives ont été observées dans la population calédonienne, dont au moins 7 sont couvertes par le vaccin (6.8 %). Les 96 infections invasives restantes, soit 93 % des cas, sont manifestement non couvertes par le vaccin, et ne peuvent être évitées.

Faut-il “maximiser” la couverture vaccinale ?

Dans son avis, la rapporteuse spéciale indique que la “maximisation de la couverture vaccinale doit rester l’objectif majeur de la politique de santé en Nouvelle-Calédonie”. Maximiser une couverture vaccinale déjà excellente (90 %) par la coercition et l’obligation, au risque de peine et de ne pas être scolarisé, pose de sérieuses questions déontologiques et scientifiques.

Des études internationales ont montré que l’obligation vaccinale n’a pas permis en Europe d’augmenter la couverture vaccinale (étude ASSET).

Par ailleurs, dans les discussions relatives au projet de loi de pays, le chef du service de santé publique de la DASS déclare que “le caractère obligatoire de certaines vaccinations en assure un taux de couverture excellent en Nouvelle-Calédonie, qui permet d’éviter de nombreuses épidémies”.

Il n’y a aujourd’hui aucun risque épidémique concernant le pneumocoque à la lumière de l’excellente couverture vaccinale actuelle (90 %) et des données épidémiologiques disponibles.

Pour résumer

L’obligation vaccinale a été votée sur la base de données épidémiologiques obsolètes (datant de plus de 10 ans) et incomplètes (peu de transparence et de détail dans les rapports de l’IPNC).

L’analyse approfondie indique que la situation sanitaire relative aux infections invasives à pneumocoques ne revêt pas un caractère d’urgence sanitaire, bien au contraire.

Depuis trois ans, très peu de méningites auraient pu être évitées grâce au vaccin utilisé, et nous observons une recrudescence des souches qui ne sont pas protégées par le vaccin (cf les données de la littérature scientifique depuis 2015).

Plus généralement, retirer aux calédoniens leur droit fondamental à choisir en âme et conscience un traitement médical pour eux et leurs enfants, les privant ainsi d’être acteurs de leur santé est une décision lourde qui doit se faire dans un climat de confiance. Dans ce but, nous demandons une expertise indépendante et collégiale depuis avril 2017 à tous les élus par la création d’un comité technique de vaccination transparent, incluant la société civile et émettant des recommandations publiques justifiées. Cela permettrait d’éviter au Congrès de voter un calendrier vaccinal aux mesures si coercitives sans preuve tangible d’ efficacité pour la santé des calédoniens.

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